समाचार

नोसोकोमियल निमोनिया सबैभन्दा सामान्य र गम्भीर नोसोकोमियल संक्रमण हो, जसमध्ये भेन्टिलेटर-सम्बद्ध निमोनिया (VAP) ४०% हो। रिफ्र्याक्टरी रोगजनकहरूबाट हुने VAP अझै पनि एक कठिन क्लिनिकल समस्या हो। वर्षौंदेखि, दिशानिर्देशहरूले VAP लाई रोक्नको लागि विभिन्न हस्तक्षेपहरू (जस्तै लक्षित बेहोश पार्ने औषधि, टाउको उचाइ) सिफारिस गरेका छन्, तर VAP श्वासनली इन्ट्युबेशन भएका ४०% बिरामीहरूमा हुन्छ, जसले गर्दा अस्पतालमा लामो समयसम्म बसाइ, एन्टिबायोटिकको प्रयोग बढ्छ र मृत्यु हुन्छ। मानिसहरू सधैं थप प्रभावकारी निवारक उपायहरू खोजिरहेका हुन्छन्।

भेन्टिलेटर-सम्बद्ध निमोनिया (VAP) निमोनियाको एक नयाँ सुरुवात हो जुन श्वासनली इन्ट्युबेशन पछि ४८ घण्टा पछि विकसित हुन्छ र यो सघन हेरचाह इकाई (ICU) मा सबैभन्दा सामान्य र घातक नोसोकोमियल संक्रमण हो। २०१६ को अमेरिकन सोसाइटी अफ इन्फेक्सियस डिजिज गाइडलाइन्सले VAP लाई अस्पताल-प्राप्त निमोनिया (HAP) को परिभाषाबाट अलग गरेको छ (HAP ले केवल श्वासनली ट्यूब बिना अस्पताल भर्ना पछि हुने निमोनियालाई जनाउँछ र मेकानिकल भेन्टिलेसनसँग सम्बन्धित छैन; VAP श्वासनली इन्ट्युबेशन र मेकानिकल भेन्टिलेसन पछि निमोनिया हो), र युरोपेली समाज र चीन विश्वास गर्छन् कि VAP अझै पनि HAP को एक विशेष प्रकार हो [1-3]।

मेकानिकल भेन्टिलेसन प्राप्त गर्ने बिरामीहरूमा, VAP को घटना ९% देखि २७% सम्म हुन्छ, मृत्युदर १३% अनुमान गरिएको छ, र यसले प्रणालीगत एन्टिबायोटिक प्रयोग, लामो समयसम्म मेकानिकल भेन्टिलेसन, लामो समयसम्म ICU बसाइ र लागतमा वृद्धि निम्त्याउन सक्छ [४-६]। इम्युनोडेफिसियन्ट नभएका बिरामीहरूमा HAP/VAP सामान्यतया ब्याक्टेरिया संक्रमणको कारणले हुन्छ, र सामान्य रोगजनकहरूको वितरण र तिनीहरूको प्रतिरोधात्मक विशेषताहरू क्षेत्र, अस्पताल वर्ग, बिरामी जनसंख्या, र एन्टिबायोटिक एक्सपोजर अनुसार फरक हुन्छन्, र समयसँगै परिवर्तन हुन्छन्। युरोप र अमेरिकामा स्यूडोमोनास एरुगिनोसाले VAP सम्बन्धित रोगजनकहरूको प्रभुत्व जमाएको थियो, जबकि चीनका तृतीयक अस्पतालहरूमा अधिक Acinetobacter baumannii लाई अलग गरिएको थियो। सबै VAP-सम्बन्धित मृत्युहरू मध्ये एक तिहाइ देखि आधा प्रत्यक्ष रूपमा संक्रमणको कारणले हुन्छन्, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा र एसिनेटोब्याक्टरको कारणले हुने मृत्युदर बढी हुन्छ [७,८]।

VAP को बलियो विषमताका कारण, यसको क्लिनिकल अभिव्यक्ति, इमेजिङ र प्रयोगशाला परीक्षणहरूको निदानात्मक विशिष्टता कम छ, र विभेदक निदानको दायरा फराकिलो छ, जसले गर्दा समयमै VAP निदान गर्न गाह्रो हुन्छ। साथै, ब्याक्टेरिया प्रतिरोधले VAP को उपचारको लागि गम्भीर चुनौती खडा गर्छ। मेकानिकल भेन्टिलेसन प्रयोगको पहिलो ५ दिनमा VAP विकास हुने जोखिम ३%/दिन, ५ देखि १० दिनको बीचमा २%/दिन, र बाँकी समयको लागि १%/दिन हुने अनुमान गरिएको छ। शिखर घटना सामान्यतया ७ दिनको भेन्टिलेसन पछि हुन्छ, त्यसैले त्यहाँ एउटा विन्डो छ जहाँ संक्रमणलाई चाँडै रोक्न सकिन्छ [९,१०]। धेरै अध्ययनहरूले VAP को रोकथामलाई हेरेका छन्, तर दशकौंको अनुसन्धान र VAP लाई रोक्नको लागि प्रयासहरू (जस्तै इन्ट्युबेशनबाट बच्ने, पुन: इन्ट्युबेशन रोक्ने, बेहोश पार्ने औषधि घटाउने, ओछ्यानको टाउको ३०° देखि ४५° सम्म उठाउने, र मौखिक हेरचाह) को बावजुद, घटना घटेको देखिँदैन र सम्बन्धित चिकित्सा बोझ धेरै उच्च रहन्छ।

१९४० को दशकदेखि श्वासनलीको दीर्घकालीन संक्रमणको उपचार गर्न इनहेल्ड एन्टिबायोटिक प्रयोग गरिँदै आएको छ। यसले संक्रमणको लक्षित स्थानमा (अर्थात् वायुमार्ग) औषधिको डेलिभरीलाई अधिकतम बनाउन र प्रणालीगत साइड इफेक्टहरू कम गर्न सक्ने भएकाले, यसले विभिन्न रोगहरूमा राम्रो प्रयोग मूल्य देखाएको छ। इनहेल्ड एन्टिबायोटिकहरू अब अमेरिकी खाद्य तथा औषधि प्रशासन (FDA) र युरोपेली औषधि एजेन्सी (EMA) द्वारा सिस्टिक फाइब्रोसिसमा प्रयोगको लागि अनुमोदित छन्। इनहेल्ड एन्टिबायोटिकहरूले समग्र प्रतिकूल घटनाहरू नबढाई ब्रोन्काइक्टेसिसमा ब्याक्टेरियाको भार र तीव्रताको आवृत्तिलाई उल्लेखनीय रूपमा कम गर्न सक्छन्, र हालका दिशानिर्देशहरूले तिनीहरूलाई स्यूडोमोनास एरुगिनोसा संक्रमण र बारम्बार तीव्रता भएका बिरामीहरूको लागि पहिलो-लाइन उपचारको रूपमा मान्यता दिएका छन्; फोक्सो प्रत्यारोपणको पेरियोपरेटिभ अवधिमा इनहेल्ड एन्टिबायोटिकहरू सहायक वा प्रोफिलेक्टिक औषधिको रूपमा पनि प्रयोग गर्न सकिन्छ [११,१२]। तर २०१६ को अमेरिकी VAP दिशानिर्देशहरूमा, ठूला अनियमित नियन्त्रित परीक्षणहरूको अभावका कारण विशेषज्ञहरूले सहायक इनहेल्ड एन्टिबायोटिकहरूको प्रभावकारितामा विश्वासको कमी देखे। २०२० मा प्रकाशित चरण ३ परीक्षण (INHALE) ले पनि सकारात्मक नतिजा प्राप्त गर्न असफल भयो (VAP बिरामीहरूबाट हुने ग्राम-नेगेटिभ ब्याक्टेरिया संक्रमणको लागि एमिकासिन सहयोगी नसामा एन्टिबायोटिक इनहेल, डबल-ब्लाइन्ड, अनियमित, प्लेसबो नियन्त्रित, चरण ३ प्रभावकारिता परीक्षण, कुल ८०७ बिरामीहरू, प्रणालीगत औषधि + १० दिनको लागि एमिकासिनको सहयोगी इनहेल)।

यस सन्दर्भमा, फ्रान्सको रिजनल युनिभर्सिटी हस्पिटल सेन्टर अफ टुर्स (CHRU) का अनुसन्धानकर्ताहरूको नेतृत्वमा रहेको टोलीले फरक अनुसन्धान रणनीति अपनायो र अन्वेषक-प्रारम्भ गरिएको, बहुकेन्द्रीय, डबल-ब्लाइन्ड, अनियमित नियन्त्रित प्रभावकारिता परीक्षण (AMIKINHAL) सञ्चालन गर्‍यो। फ्रान्सका १९ icus मा VAP रोकथामको लागि इनहेल्ड एमिकासिन वा प्लेसिबोको तुलना गरिएको थियो [13]।

७२ देखि ९६ घण्टाको बीचमा आक्रामक मेकानिकल भेन्टिलेसन भएका कुल ८४७ वयस्क बिरामीहरूलाई अनियमित रूपमा १:१ अनुपातमा अमिकासिन (N= ४१७.२० मिलीग्राम/किग्रा आदर्श शरीरको तौल, QD) वा प्लेसिबो (N=४३०, ०.९% सोडियम क्लोराइड बराबर) को इनहेलेसन ३ दिनको लागि तोकिएको थियो। प्राथमिक अन्त्य बिन्दु अनियमित असाइनमेन्टको सुरुवातदेखि दिन २८ सम्म VAP को पहिलो एपिसोड थियो।

परीक्षणको नतिजाले २८ दिनमा, अमिकासिन समूहका ६२ बिरामीहरू (१५%) मा VAP विकास भएको र प्लेसिबो समूहका ९५ बिरामीहरू (२२%) मा VAP विकास भएको देखाएको थियो (VAP को लागि सीमित औसत बाँच्ने भिन्नता १.५ दिन थियो; ९५% CI, ०.६~२.५; P=०.००४)।

सुरक्षाको हिसाबले, एमिकासिन समूहका सात बिरामीहरू (१.७%) र प्लेसिबो समूहका चार बिरामीहरू (०.९%) ले परीक्षण-सम्बन्धित गम्भीर प्रतिकूल घटनाहरू अनुभव गरे। अनियमिततामा तीव्र मृगौला चोट नभएकाहरूमध्ये, एमिकासिन समूहका ११ बिरामीहरू (४%) र प्लेसिबो समूहका २४ बिरामीहरू (८%) लाई २८ औं दिनमा तीव्र मृगौला चोट लागेको थियो (HR, ०.४७; ९५% CI, ०.२३~०.९६)।

क्लिनिकल परीक्षणमा तीन मुख्य विशेषताहरू थिए। पहिलो, अध्ययन डिजाइनको सन्दर्भमा, AMIKINHAL परीक्षण IASIS परीक्षण (१४३ बिरामीहरू समावेश गर्ने एक अनियमित, डबल-ब्लाइन्ड, प्लेसबो-नियन्त्रित, समानान्तर चरण २ परीक्षण) मा आधारित छ। amikacin को सुरक्षा र प्रभावकारिताको मूल्याङ्कन गर्न - VAP को कारणले गर्दा ग्राम-नेगेटिभ ब्याक्टेरिया संक्रमणको फोस्फोमाइसिन इनहेलेसन प्रणालीगत उपचार) र INHALE परीक्षणले नकारात्मक परिणामहरू सिकेका पाठहरू, जसले VAP को रोकथाममा केन्द्रित छ, र अपेक्षाकृत राम्रो परिणामहरू प्राप्त गरेको छ। मेकानिकल भेन्टिलेसन र VAP भएका बिरामीहरूमा उच्च मृत्युदर र लामो अस्पताल बसाइको विशेषताहरूको कारण, यदि amikacin इनहेलेसनले यी बिरामीहरूमा मृत्यु र अस्पताल बसाइ कम गर्नमा उल्लेखनीय रूपमा फरक परिणामहरू प्राप्त गर्न सक्छ भने, यो क्लिनिकल अभ्यासको लागि बढी मूल्यवान हुनेछ। यद्यपि, प्रत्येक बिरामी र प्रत्येक केन्द्रमा ढिलो उपचार र हेरचाहको विविधतालाई ध्यानमा राख्दै, अध्ययनमा हस्तक्षेप गर्न सक्ने धेरै भ्रामक कारकहरू छन्, त्यसैले इनहेल्ड एन्टिबायोटिकको कारणले सकारात्मक परिणाम प्राप्त गर्न पनि गाह्रो हुन सक्छ। त्यसकारण, सफल क्लिनिकल अध्ययनको लागि उत्कृष्ट अध्ययन डिजाइन मात्र होइन, तर उपयुक्त प्राथमिक अन्त्य बिन्दुहरूको चयन पनि आवश्यक पर्दछ।

दोस्रो, विभिन्न VAP दिशानिर्देशहरूमा एमिनोग्लाइकोसाइड एन्टिबायोटिकहरू एउटै औषधिको रूपमा सिफारिस गरिएको छैन, तर एमिनोग्लाइकोसाइड एन्टिबायोटिकहरूले VAP बिरामीहरूमा सामान्य रोगजनकहरूलाई समेट्न सक्छन् (स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एसिनेटोब्याक्टर, आदि सहित), र फोक्सोको उपकला कोषहरूमा तिनीहरूको सीमित अवशोषण, संक्रमणको स्थानमा उच्च सांद्रता, र कम प्रणालीगत विषाक्तताको कारण। एमिनोग्लाइकोसाइड एन्टिबायोटिकहरू इनहेल्ड एन्टिबायोटिकहरूमा व्यापक रूपमा मन पराइन्छ। यो पेपर पहिले प्रकाशित साना नमूनाहरूमा जेन्टामाइसिनको इन्ट्राट्रेचियल प्रशासनको प्रभाव आकारको व्यापक अनुमानसँग मेल खान्छ, जसले संयुक्त रूपमा VAP रोक्नमा इनहेल्ड एमिनोग्लाइकोसाइड एन्टिबायोटिकको प्रभाव प्रदर्शन गर्दछ। यो पनि ध्यान दिनुपर्छ कि इनहेल्ड एन्टिबायोटिकहरूसँग सम्बन्धित परीक्षणहरूमा चयन गरिएका धेरैजसो प्लेसबो नियन्त्रणहरू सामान्य सलाइन हुन्। यद्यपि, सामान्य सलाइनको एटोमाइज्ड इनहेलेसनले थुकलाई पातलो पार्न र कफनाशकलाई मद्दत गर्न निश्चित भूमिका खेल्न सक्छ भन्ने कुरालाई विचार गर्दा, सामान्य सलाइनले अध्ययन परिणामहरूको विश्लेषणमा निश्चित हस्तक्षेप निम्त्याउन सक्छ, जुन अध्ययनमा व्यापक रूपमा विचार गरिनुपर्छ।

यसबाहेक, HAP/VAP औषधिको स्थानीय अनुकूलन महत्त्वपूर्ण छ, जस्तै एन्टिबायोटिक प्रोफिलेक्सिस पनि। साथै, इन्ट्युबेशन समयको लम्बाइलाई ध्यान नदिई, स्थानीय ICU को पारिस्थितिकी बहु-औषधि प्रतिरोधी ब्याक्टेरियाको संक्रमणको लागि सबैभन्दा महत्त्वपूर्ण जोखिम कारक हो। त्यसकारण, अनुभवजन्य उपचारले सकेसम्म स्थानीय अस्पतालहरूको सूक्ष्मजीव विज्ञान डेटालाई सन्दर्भ गर्नुपर्छ, र अन्धाधुन्ध रूपमा दिशानिर्देशहरू वा तृतीयक अस्पतालहरूको अनुभवलाई सन्दर्भ गर्न सक्दैन। एकै समयमा, मेकानिकल भेन्टिलेसन आवश्यक पर्ने गम्भीर बिरामीहरूलाई प्रायः बहु-प्रणाली रोगहरूसँग जोडिन्छ, र तनाव अवस्था जस्ता धेरै कारकहरूको संयुक्त कार्य अन्तर्गत, आन्द्राको सूक्ष्मजीवहरू फोक्सोमा क्रसटल्क हुने घटना पनि हुन सक्छ। आन्तरिक र बाह्य सुपरपोजिसनको कारण हुने रोगहरूको उच्च विषमताले पनि निर्धारण गर्दछ कि प्रत्येक नयाँ हस्तक्षेपको ठूलो मात्रामा क्लिनिकल पदोन्नति धेरै लामो बाटो हो।