समाचार

मुटु रोगबाट हुने मृत्युको मुख्य कारणहरूमा मुटुको विफलता र भेन्ट्रिकुलर फाइब्रिलेसनको कारणले हुने घातक एरिथमिया समावेश छन्। २०१० मा NEJM मा प्रकाशित RAFT परीक्षणको नतिजाले इम्प्लान्टेबल कार्डियोभर्टर डिफिब्रिलेटर (ICD) र कार्डियक रिसिंक्रोनाइजेसन (CRT) सँग इष्टतम औषधि थेरापीको संयोजनले मुटुको विफलताको लागि मृत्यु वा अस्पताल भर्नाको जोखिमलाई उल्लेखनीय रूपमा कम गरेको देखाएको छ। यद्यपि, प्रकाशनको समयमा केवल ४० महिनाको फलो-अपको साथ, यस उपचार रणनीतिको दीर्घकालीन मूल्य स्पष्ट छैन।

प्रभावकारी थेरापीको वृद्धि र प्रयोग समयको विस्तारसँगै, कम इजेक्शन अंश हृदय विफलता भएका बिरामीहरूको क्लिनिकल प्रभावकारितामा सुधार आएको छ। अनियमित नियन्त्रित परीक्षणहरूले सामान्यतया सीमित समयको लागि थेरापीको प्रभावकारिताको मूल्याङ्कन गर्दछ, र परीक्षण समाप्त भएपछि यसको दीर्घकालीन प्रभावकारिता मूल्याङ्कन गर्न गाह्रो हुन सक्छ किनभने नियन्त्रण समूहका बिरामीहरू परीक्षण समूहमा जान सक्छन्। अर्कोतर्फ, यदि उन्नत हृदय विफलता भएका बिरामीहरूमा नयाँ उपचारको अध्ययन गरियो भने, यसको प्रभावकारिता चाँडै स्पष्ट हुन सक्छ। यद्यपि, हृदय विफलताका लक्षणहरू कम गम्भीर हुनु अघि नै उपचार सुरु गर्नाले परीक्षण समाप्त भएको वर्षौं पछिको परिणामहरूमा अझ गहिरो सकारात्मक प्रभाव पार्न सक्छ।

कार्डियक रिसिंक्रोनाइजेसन (CRT) को क्लिनिकल प्रभावकारिताको मूल्याङ्कन गर्ने RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure) ले देखाएको छ कि CRT धेरैजसो न्यूयोर्क हार्ट सोसाइटी (NYHA) कक्षा II मुटुको विफलताका बिरामीहरूमा प्रभावकारी थियो: ४० महिनाको औसत फलो-अपको साथ, CRT ले मुटुको विफलता भएका बिरामीहरूमा मृत्युदर र अस्पताल भर्ना घटायो। RAFT परीक्षणमा भर्ना भएका बिरामीहरूको सबैभन्दा ठूलो संख्या भएका आठ केन्द्रहरूमा लगभग १४ वर्षको औसत फलो-अप पछि, परिणामहरूले बाँच्ने क्रममा निरन्तर सुधार देखाएको छ।

NYHA ग्रेड III वा एम्बुलेट ग्रेड IV मुटुको विफलता भएका बिरामीहरूलाई समावेश गरिएको एक महत्त्वपूर्ण परीक्षणमा, CRT ले लक्षणहरू कम गर्यो, व्यायाम क्षमतामा सुधार गर्यो, र अस्पताल भर्ना घट्यो। पछिको मुटुको पुनर्सिंक्रोनाइजेसन - मुटुको विफलता (CARE-HF) परीक्षणबाट प्रमाणले देखायो कि CRT र मानक औषधि (इम्प्लान्टेबल कार्डियोभर्टर डिफिब्रिलेटर [ICD] बिना) प्राप्त गर्ने बिरामीहरू एक्लै औषधि प्राप्त गर्नेहरू भन्दा लामो समयसम्म बाँचे। यी परीक्षणहरूले देखाए कि CRT ले mitral regurgitation र कार्डियक रिमोडेलिंग कम गर्यो, र बायाँ भेन्ट्रिकुलर इजेक्शन अंशमा सुधार गर्यो। यद्यपि, NYHA ग्रेड II मुटुको विफलता भएका बिरामीहरूमा CRT को क्लिनिकल लाभ विवादास्पद नै रहन्छ। २०१० सम्म, RAFT परीक्षणको नतिजाले देखायो कि ICD (CRT-D) सँग संयोजनमा CRT प्राप्त गर्ने बिरामीहरूको बाँच्ने दर राम्रो थियो र ICD प्राप्त गर्नेहरूको तुलनामा कम अस्पताल भर्ना भएको थियो।

हालैका तथ्याङ्कहरूले कोरोनरी साइनस मार्फत CRT लिडहरू राख्नुको सट्टा बायाँ बन्डल शाखा क्षेत्रमा प्रत्यक्ष गतिले समान वा राम्रो परिणाम दिन सक्छ भन्ने सुझाव दिन्छ, त्यसैले हल्का हृदयघात भएका बिरामीहरूमा CRT उपचारको लागि उत्साह अझ बढ्न सक्छ। CRT संकेतहरू र ५०% भन्दा कमको बायाँ भेन्ट्रिकुलर इजेक्शन अंश भएका बिरामीहरूमा यो प्रविधि प्रयोग गरेर गरिएको सानो अनियमित परीक्षणले परम्परागत CRT प्राप्त गर्ने बिरामीहरूको तुलनामा सफल लिड इम्प्लान्टेसनको सम्भावना र बायाँ भेन्ट्रिकुलर इजेक्शन अंशमा ठूलो सुधार देखाएको छ। पेसिङ लिडहरू र क्याथेटर शीथहरूको थप अनुकूलनले CRT प्रति शारीरिक प्रतिक्रिया सुधार गर्न र शल्यक्रिया जटिलताहरूको जोखिम कम गर्न सक्छ।

SOLVD परीक्षणमा, हृदयघातका लक्षण भएका बिरामीहरू जसले enalapril लिएका थिए, परीक्षणको क्रममा प्लेसिबो लिनेहरू भन्दा लामो समयसम्म बाँचे; तर १२ वर्षको फलो-अप पछि, enalapril समूहमा बाँच्ने क्षमता प्लेसिबो समूहमा भएकाहरूको जस्तै स्तरमा झरेको थियो। यसको विपरित, लक्षणविहीन बिरामीहरूमा, enalapril समूह प्लेसिबो समूहको तुलनामा ३-वर्षे परीक्षणमा बाँच्ने सम्भावना बढी थिएन, तर १२ वर्षको फलो-अप पछि, यी बिरामीहरू प्लेसिबो समूहको तुलनामा बाँच्ने सम्भावना धेरै बढी थियो। अवश्य पनि, परीक्षण अवधि समाप्त भएपछि, ACE अवरोधकहरू व्यापक रूपमा प्रयोग गरियो।

SOLVD र अन्य ऐतिहासिक हृदय विफलता परीक्षणहरूको नतिजाको आधारमा, दिशानिर्देशहरूले हृदय विफलताको लक्षणहरू देखा पर्नु अघि लक्षणात्मक हृदय विफलताको लागि औषधिहरू सुरु गर्न सिफारिस गर्दछ (चरण B)। यद्यपि RAFT परीक्षणमा बिरामीहरूमा भर्नाको समयमा हृदय विफलताको हल्का लक्षणहरू मात्र थिए, लगभग 80 प्रतिशतको 15 वर्ष पछि मृत्यु भयो। किनभने CRT ले बिरामीहरूको मुटुको कार्य, जीवनको गुणस्तर र बाँच्नको लागि उल्लेखनीय रूपमा सुधार गर्न सक्छ, सकेसम्म चाँडो हृदय विफलताको उपचार गर्ने सिद्धान्तमा अब CRT समावेश हुन सक्छ, विशेष गरी CRT प्रविधिमा सुधार हुँदै जाँदा र प्रयोग गर्न थप सुविधाजनक र सुरक्षित हुँदै जाँदा। कम बायाँ भेन्ट्रिकुलर इजेक्शन अंश भएका बिरामीहरूको लागि, औषधिले मात्र इजेक्शन अंश बढाउने सम्भावना कम हुन्छ, त्यसैले बायाँ बन्डल शाखा ब्लकको निदान पछि CRT सकेसम्म चाँडो सुरु गर्न सकिन्छ। बायोमार्कर स्क्रिनिङ मार्फत एसिम्प्टोमेटिक बायाँ भेन्ट्रिकुलर डिसफंक्शन भएका बिरामीहरूको पहिचान गर्नाले प्रभावकारी उपचारहरूको प्रयोगलाई अगाडि बढाउन मद्दत गर्न सक्छ जसले लामो, उच्च-गुणस्तरको बाँच्न सक्छ।

यो ध्यान दिनुपर्छ कि RAFT परीक्षणको प्रारम्भिक नतिजाहरू रिपोर्ट गरिएदेखि, हृदयघातको औषधीय उपचारमा धेरै प्रगतिहरू भएका छन्, जसमा एन्केफालिन इनहिबिटरहरू र SGLT-2 इन्हिबिटरहरू समावेश छन्। CRT ले हृदयको कार्य सुधार गर्न सक्छ, तर हृदयको भार बढाउँदैन, र औषधि उपचारमा पूरक भूमिका खेल्ने अपेक्षा गरिएको छ। यद्यपि, नयाँ औषधिले उपचार गरिएका बिरामीहरूको बाँच्नमा CRT को प्रभाव अनिश्चित छ।